Bagaimana Nevada Medicaid berjuang dengan penipuan penjagaan kesihatan mental

(Getty Images / iStockphoto)(Getty Images / iStockphoto)

Perluasan Medicaid di Nevada pada tahun 2014 menjadikan penjagaan kesihatan mental lebih banyak terdapat di negeri yang berada di kedudukan terakhir di negara ini untuk akses ke perkhidmatan tersebut. Ini juga memberi peluang besar untuk pelakon jahat.





Contohnya, ambil Jeanice Rae Moore dari Reno. Dia menagih negeri Nevada untuk perkhidmatan kesihatan tingkah laku yang tidak pernah diberikannya melalui syarikatnya, JayLaray Caregiving Place, sebelum disabitkan dengan penipuan Medicaid, menurut siaran berita Mac dari pejabat peguam negara.



Atau Kenneth Hollingsworth dan Tonya Martin-Lowe, yang dijatuhkan hukuman pada tahun 2017 kerana gagal mengekalkan dokumentasi yang tepat untuk rawatan tingkah laku di klinik Because We Care di Las Vegas. Perniagaan itu sendiri juga didapati bersalah atas penipuan Medicaid kurang dari setahun kemudian.

Individu tersebut dijatuhkan hukuman penjara, yang semuanya ditangguhkan. Mereka sebaliknya ditempatkan dalam percubaan dan diperintahkan untuk membayar ganti rugi antara sekitar $ 1.200 hingga lebih dari $ 56.000.



Hollingsworth mengatakan bahawa dia dijebak dan memanggil tuduhan itu memalukan. Dia kemudian menelefon dan mengatakan bahawa penyakitnya menyebabkan dia membuat kesilapan dalam catatan pesakit, sambil menambah bahawa dia sekarang telah meninggalkan perniagaan perubatan dan menjadi pendeta. Dia tidak akan mengatakan di mana.

Moore dan Martin-Lowe tidak dapat dihubungi untuk memberi komen.

Kerana We Care, LLC, yang menggunakan Hollingsworth dan Martin-Lowe, ditempatkan dalam tiga tahun percubaan. Kevin Quick, yang disenaraikan sebagai pengurus perniagaan, memberitahu wartawan Review-Journal untuk menelefonnya kemudian, dan kemudian tidak bertindak balas.



Kejayaan disebut-sebut

Kes-kes ini hanyalah beberapa daripada pendakwaan yang berjaya dikeluarkan oleh pejabat Peguam Negara Nevada, Adam Laxalt dalam perarakan penyiaran berita yang berterusan dalam beberapa tahun terakhir. Tetapi siasatan oleh Review-Journal menunjukkan bahawa menangkap mereka yang menyalahgunakan sistem Medicaid adalah proses yang berliku-liku yang boleh terlambat atau dapat menjatuhkan hukuman yang agak kecil.

Dan sementara siasatan tersebut berlanjutan, penipu lain pasti menambah defisit $ 56 juta Nevada Medicaid meramalkan ia akan dihadapi pada tahun fiskal 2019, meningkat daripada ramalan $ 30 juta tahun lalu pada masa ini.

Pengembangan Medicaid pastinya memperburuk masalah tuntutan palsu atau tidak wajar dalam bidang kesihatan tingkah laku, kata Cody Phinney, timbalan pentadbir Bahagian Pembiayaan dan Dasar Penjagaan Kesihatan negeri.

Tuntutan yang mencurigakan dari penyedia kesihatan mental menyebabkan Nevada Medicaid menyiasat $ 73 juta yang dibayar pada tahun fiskal 2018, menurut Jabatan Kesihatan dan Perkhidmatan Manusia. Setakat ini, kira-kira $ 10 juta - atau 13 peratus - telah diperolehi oleh bahagian yang diawasi oleh Phinney.

Pejabat Medicaid negeri juga menandakan 85 penyedia kesihatan mental untuk disiasat tahun fiskal lalu dan telah menamatkan kontrak dengan 33 daripadanya, menurut data negara.

Mereka berusia 33 tahun itu dihantar ke Unit Kawalan Penipuan Medicaid peguam negara, kata pegawai Medicaid. Tidak jelas apakah siasatan tersebut telah menghasilkan kes sivil atau jenayah, kerana siasatan kes tersebut memerlukan banyak tenaga kerja dan boleh berlanjutan selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun.

Tetapi hanya sembilan penyedia yang disabitkan dengan penipuan Medicaid yang berkaitan dengan penjagaan kesihatan tingkah laku pada fiskal 2018, yang berakhir pada 30 Jun.

Kes-kes yang tidak dibuktikan oleh bukti atau kes di mana saksi tidak tersedia dihantar kembali ke Nevada Medicaid untuk pertukaran pentadbiran, semacam penyelesaian sivil, menurut jurucakap pejabat peguam negara, Monica Moazez.

Phinney mengatakan bahawa kes lebih sering menghasilkan penyelesaian daripada pendakwaan jenayah, walaupun dia tidak mendapat penjelasan yang tepat. Pejabat Peguam Negara mengarahkan seorang wartawan untuk membuat permintaan rekod awam, yang akan memberikan respons pada akhir Oktober.

Apabila siasatan gagal mengemukakan bukti yang menunjukkan maksud jenayah, penyedia sering dapat terus bekerja.

Lembaga Pemeriksa Perubatan negeri akan menyiasat sebarang tuntutan yang menunjukkan pemegang lesen melanggar standard amalan. Tetapi jika siasatan Unit Kawalan Penipuan Medicaid membawa kepada penyelesaian tanpa pengakuan melakukan kesalahan, tidak mungkin lembaga itu, dengan sumber yang terhad, akan menentukan sebaliknya, kata Pengarah Eksekutif Ed Cousineau.

Saya rasa kami tidak mempunyai terlalu banyak kes kes sabitan Medicaid di radar, kata Cousineau. Apa yang kita lihat di dewan, apa yang datang kepada kita, kita jelas menyiasat dan menuntut sesuai.

Sesuai berbeza berdasarkan kes demi kes. Tidak ada yang mutlak, katanya.

‘Bayar-dan-kejar’

Medicaid beroperasi pada model bayar-dan-mengejar yang dalam beberapa cara menyerupai permainan arked lama Whack-A-Mole. Negeri menerima penyedia tuntutan, membayar dan kadangkala membayar lebih.

Kemudian, apabila mengesan peningkatan yang mencurigakan dalam tuntutan menggunakan kod penagihan tertentu selama setahun, ia akan mencari penipuan.

Chuck Duarte, bekas pentadbir program negeri dan sekarang Ketua Pegawai Eksekutif Community Health Alliance, penyedia penjagaan kesihatan di kawasan Reno-Sparks, menerangkan prosesnya dengan cara ini: Cari masalah, hentikan pendarahan, dan kemudian buat tinjauan.

Dalam ulasan tersebut, kakitangan Medicaid menganalisis tuntutan, kemudian melihat rekod perubatan dan dokumentasi penyedia lain untuk menentukan sama ada kes itu hanyalah kes kemasukan data yang salah atau memenuhi bar yang akan dihantar ke pejabat peguam negara untuk siasatan penipuan.

Tidak semua siasatan membawa kepada penemuan penipuan. Banyak pembekal mengatakan mereka keliru dengan perubahan yang kerap terhadap dasar Manual Perkhidmatan Medicaid. Dalam kes tersebut, kakitangan sering memberi tahu penyedia mengenai penagihan yang tepat dan terus bergerak.

Tetapi jika bukti menunjukkan bahawa penagihan palsu itu disengajakan, Medicaid dapat menamatkan kontrak orang itu dan meminta pembayaran balik.

Tetapi itu kadang-kadang tidak membawa kepada pemulihan keuntungan yang salah.

Sekiranya seseorang menutup kedai sebelum Medicaid menghubungi, misalnya, negara mungkin tidak dapat memperoleh kembali wang tersebut, kata Phinney.

Saya mungkin tidak mempunyai jalan keluar, katanya. Saya mungkin tidak dapat mengumpulkan wang yang keluar dari pintu rumah kerana melainkan jika ada tindakan jenayah yang boleh diambil oleh kumpulan lain, kami tidak mempunyai kewenangan.

Pada akhirnya pejabat Medicaid negeri menelan hutang tersebut dan membayar 65% daripada pembayaran yang tidak wajar kepada kerajaan persekutuan, yang menunjukkan tahap pembiayaan yang diberikan untuk program ini.

Membuktikan penipuan boleh menjadi sukar, terutamanya jika terdapat dokumentasi terhad, kata Andrew Schulke, timbalan jaksa agung kanan untuk Unit Kawalan Penipuan Medicaid.

Penyiasat sering menggunakan dokumen yang menunjukkan di mana dan kapan penyedia memberikan perkhidmatan dan memeriksa jawapan dengan ingatan atau catatan pesakit, katanya.

Walau apa pun, Schulke harus membuktikan maksud tertentu. Dengan kata lain, penyiasat harus menunjukkan bahawa orang yang munasabah akan mengetahui tindakan mereka salah.

Selalunya, katanya, penyedia menyatakan kekeliruan dalam usaha menjelaskan bil yang salah. Penyedia suka menggunakan kesilapan dan kekeliruan sebagai alasan, katanya. Ini adalah salah satu rintangan terbesar yang kita hadapi.

Pentadbir Medicaid Marta Jensen mengatakan bahawa pembayaran yang tidak wajar hanya sebahagiannya disalahkan untuk jangkaan defisit yang akan dihadapi oleh program tahun depan.

Beban kas kami tetap rata. Kami (pesakit) sebenarnya menerima lebih banyak perkhidmatan, katanya, menjelaskan mengapa unjuran defisit meningkat. Walaupun begitu, dia mengatakan bahawa dia menjangkakan dakwat merah akan menurun pada tahun depan.

Keyakinan bukanlah kehilangan lesen

Walaupun penyedia disabitkan dengan penipuan atau dipaksa untuk membuat pembayaran melalui penyelesaian sivil, itu tidak semestinya kehilangan lesen perubatan.

Lembaga perlesenan profesional, seperti Lembaga Pemeriksa Perubatan negeri, mengatakan bahawa mereka memantau siaran berita dari pejabat peguam negara yang menandakan keyakinan dan memulakan tindakan pentadbiran sebagai tindak balas untuk menanggalkan penyedia kemampuan mereka untuk berlatih.

Tetapi ada yang berusaha memperkukuhkan proses tinjauan. Lembaga Pemeriksa Terapi Perkahwinan dan Keluarga dan Kaunselor Profesional Klinikal, misalnya, tidak menerima notis mengenai pemegang lesen yang disabitkan atau mereka yang disiasat dan baru-baru ini menjalin hubungan dengan kakitangan Medicaid dengan harapan dapat mengikuti perkembangan aktiviti pemegang lesen mereka dengan lebih baik, kata Jake Wiskerchen, presiden lembaga itu.

Sebagai lembaga, kami benar-benar ingin melakukan yang terbaik untuk melindungi orang ramai, dan untuk melakukannya, kami memerlukan sebanyak mungkin maklumat, katanya.

Sebelum ini, katanya, kakitangan pejabat perlu memeriksa senarai pengecualian Medicaid secara manual untuk pemegang lesen mereka.

Sementara itu, lembaga itu sedang mengusahakan 40 aduan yang belum disiasat, katanya, yang boleh merangkumi kes penipuan.

Untuk menghentikan pembayaran berlebihan dan penipuan, Medicaid membuat perubahan dasar yang mempengaruhi semua penyedia. Kebenaran sebelumnya adalah salah satunya.

Mekanisme itu, yang memerlukan penyedia untuk menyerahkan dokumen untuk persetujuan perkhidmatan yang diminta sebelum disediakan, telah menjadi topik perdebatan antara Nevada Medicaid dan pengamal kesihatan mental, yang berpendapat permintaan tersebut sering kali menunda atau menolak rawatan untuk pesakit yang rentan.

Medicaid juga menetapkan had perkhidmatan, seperti membatasi rawatan psikoterapi dan neuroterapi pada 18 hingga 26 sesi setiap pesakit, bergantung pada usia. Tetapi dengan sistem perisian berusia 40 tahun yang tidak akan ditingkatkan sehingga tahun depan, had perkhidmatan automatik terbukti sukar dilaksanakan, kata Phinney.

Sehingga 5 Julai, sistem tidak akan menolak tuntutan perkhidmatan yang melebihi had untuk sesi psikoterapi dan neuroterapi, jadi penyedia dibayar. Sekarang, Medicaid meminta penyedia wang dikembalikan, kadang-kadang dalam ribuan dolar.

Phinney berpendapat bahawa itu adalah alat yang diperlukan untuk melindungi pelanggan.

Bukan tujuan untuk memberi kesan negatif kepada orang yang memerlukan terapi, dan bukan tujuan untuk memberi kesan negatif kepada penyedia yang sah, katanya. Tetapi penting untuk kita memberi tumpuan kepada orang yang mendapatkan apa yang mereka perlukan yang membantu mereka pulih.

bagaimana menggoda wanita scorpio di atas katil

Hubungi Jessie Bekker di atau 702-380-4563. Ikut @jessiebekks di Twitter.

Cara ‘bayar dan kejar’ berfungsi

Pada tahun fiskal 2017, Medicaid negeri memproses pembayaran di bawah $ 567,000 kepada penyedia melalui kod bil pengurusan kes tertentu yang digunakan untuk kesihatan tingkah laku. Pada tahun berikutnya, penggunaan kod tersebut melambung tinggi.

Penyiasat Medicaid mula memeriksa tagihan untuk melihat apakah penyedia menggunakannya untuk mengemukakan tagihan palsu. Mereka menghubungi penyedia dan memberi mereka peluang untuk mendapatkan pendidikan melalui Medicaid jika jelas bahawa penagihan yang tidak betul tidak disengajakan.

Pada akhir proses tersebut, Medicaid mendapatkan semula bayaran tidak wajar sebanyak $ 6,3 juta - lebih daripada 1,000 peratus lebih banyak daripada yang mereka peroleh dalam kategori tersebut pada tahun sebelumnya.